Пальпация живота: особенности и правила проведения процедуры

Пальпация живота

Пальпация живота: особенности и правила проведения процедуры

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Для удобства описания обнаруженных при исследовании изменений и ориентации в расположении органов брюшной полости переднюю брюшную стенку условно разделяют на области.

Двумя горизонтальными линиями (первая — соединяет деся­тые ребра, вторая — верхние ости подвздошных костей) переднюю ирюшную стенку разделяют на 3 «этажа»: эпи-, мезо- и гипо-гастральную области.

Двумя вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота и пересекающими горизонтальные ли­нии, передняя брюшная стенка разделяется на 9 областей (рис. 95), и пределах которых располагаются органы (табл. 10).

Рис. 95.Схема условного деления

живота на области: 1,2 — подреберные; 3,5 — фланки; 6,8 — подвздошные; 4 — пупочная; 7 — надлобковая; 9 — надчревная (собственно эпигастральная)

Области Органы
Эпигастральная Желудок, поперечно-ободочная кишка
Правая подреберная Печень, желчный пузырь
Левая подреберная Селезенка
Пупочная Желудок, тонкий кишечник
Правый фланк Восходящая ободочная кишка
Левый фланк Нисходящая ободочная кишка
Подлобковая Мочевой пузырь, матка (при увеличении)
Правая подвздошная Слепая кишка с аппендиксом
Левая подвздошная Сигмовидная кишка

ЦЕЛЬ

Изучение положения и физических свойств органов брюшной полости и передней брюшной стенки.

ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА

1. Необходимо соблюдение условий проведения объективною исследования и общих правил пальпации, изложенных в гл .2.

2. Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища, живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.

ПОВЕРХНОСТНАЯ Пальпация живота

Цели

Определение:

♦ напряжения мышц передней брюшной стенки;

♦ болезненных участков;

♦ грыжевых образований,

♦ опухолей и значительно увеличенных органов живота;

♦ расхождения прямых мышц живота.

Правила проведения

1. Правую руку со слегка согнутыми II—V пальцами кладут на живот больного и неглубоко (не более 2—3 см) плавно погружают их в брюшную полость.

2. Необходимо соблюдать порядок выполнения пальпации:
способ 1 — пальпация против часовой стрелки:

♦ вначале пальпируют левую подвздошную область,

♦ затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и левое подреберье,

♦ далее — эпигастральную область,правое подреберье и, спускаясь вниз, правый фланк и правую подвздошную область,

♦ затем пальпируют среднюю часть живота от эпигастральной области до лобка; способ 2 — пальпация симметричных участков боковых отде­лов живота снизу вверх, а затем срединной зоны сверху вниз.

Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.

NB!В норме при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые образования, дефекты мышц, отечность отсутствуют.

Оценка результатов

V Изменение выражения лица больного (болевая реакция) на­блюдается при пальпации над патологическим очагом (ап­пендицит, обострение язвенной болезни, хронического гас­трита, холецистит, желчная колика, энтероколит и др.);

V напряжение мышц брюшного пресса (сопротивление брюшной стенки давлению пальпирующей руки) может быть местным и общим:

местное напряжение брюшной стенки возникает над органом, брюшина которого вовлечена в патологический про­цесс (ограниченный перитонит при остром аппендиците,
холецистите);

напряжение всего живота («доскообразный» живот) — при­знак разлитого перитонита при прободной язве, перфоративном аппендиците и др.;

V положительный симптом Щеткина Блюмберга — резкое усиление болезненности живота при внезапном снятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный
или диффузный перитонит.

ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Эта методика называется глубокой скользящей методичес­кой пальпацией органов брюшной полости по В. П. Образцову II Н. Б. Стражеско (в честь разработавших его авторов).

Цели

♦ Исследование свойств органов брюшной полости (консис­тенции, формы, размеров, состояния поверхности, болез­ненности);

♦ обнаружение патологических образований.

Правила и техника проведения

1. Научить больного дышать животом (попросить во время вдоха приподнять руку животом, при выдохе рука опускается вниз).

2. Глубокая пальпация выполняется в 4приема, которые необходимо усвоить:

1) установка пальцев параллельно оси исследуемого органа;

2) образование кожной складки (кожная складка собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки при пальпации);

3) погружение пальцев в брюшную полость во время выдохи (с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке);

4) скольжение пальцами по задней брюшной стенке перпен­дикулярно продольной оси органа.

3. Необходимо запомнить и соблюдать последовательность вы­полнения глубокой пальпации органов брюшной полости:

1) сигмовидная кишка;

2) слепая кишка с червеобразным отростком;

3) конечный отрезок подвздошной кишки;

4) восходящая ободочная кишка;

5) нисходящая ободочная кишка;

6) желудок (большая кривизна, привратник);

7) поперечно-ободочная кишка;

8) печень, желчный пузырь;

9) поджелудочная железа;

10) селезенка;

11) почки.

Противопоказания для выполнения глубокой пальпации

♦ Кровотечение;

♦ выраженный болевой синдром;

♦ ригидность мышц живота;

♦ гнойный процесс в брюшной полости.

Трудность в проведении глубокой пальпации – увеличение живота (асцит, метеоризм, беременность).

Рис. 96. Пальпация сигмовидной кишки

1. Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом поло­жении в левой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пу­пок и левую переднюю верхнюю подвздошную ость.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе (в течение нескольких выдохов).

4. Скользить в направлении левой верхней передней под­вздошной ости (в противоположном от собирания кожной складки направлении), перекатываясь через валик сигмо­видной кишки.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывает­ся в виде безболезненного, умеренно плотного, гладкого ци­линдра, толщиной 2-3 см, под рукой не урчит, смешается в пределах 3-5см.

Оценка результатов

V Значительная плотность, бугристость сигмовидной кишки отмечается при язвенных процессах, новообразованиях;

V утолщение сигмовидной кишки наблюдается при задержке ка­ловых масс, газов (характерно для атонии кишечника);

V уменьшение размеров, урчание, болезненность, уплотнение — при воспалительном процессе в кишечнике;

V малая подвижность — при спаечных процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ (рис.97)

1.Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положе­нии в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до правой передней верхней подвздошной ости.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов.

Скользить в направлении правой передней верхней подвздошной ости.

NB!У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластической консистен­ции, толщиной в два пальца (3—5 см), обладает умеренной подвижностью (2-3 см), слегка урчит при ощупывании.

Оценка результатов

V Болезненность, громкое урчание, плотная консистенция — при воспалительном процессе;

V «хрящевидная» плотность, неровная поверхность, малая под­вижность — при раке, туберкулезе;

V увеличение диаметра, иногда неравномерная плотность — при сниженном тонусе стенок кишки, запорах;

V уменьшение диаметра — при спазмах, вызванных воспали­тельным процессом.

ПАЛЬПАЦИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ(рис. 98) (бимануальная)

Рис. 98. Пальпация:

а — восходящей ободочной кишки, б — нисходящей ободочной кишки

1. При пальпации восходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в правом фланке по краю пря­мой мышцы живота на 3—5 см выше проекции слепой киш­ки. Левая рука подводится под правый фланк.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов до соприкосновения с левой рукой.

4. Скользить пальцами в направлении фланка, перекатываясь через валик восходящей ободочной кишки.

При пальпации нисходящей ободочной кишки аналогич­ные этапы проводятся в области левого фланка, ориентируясь на сигмовидную кишку. Левая рука подводится под левый фланк
СО стороны спины.

NB!У здорового человека восходящий и нисходящий отделы обо­дочной кишки пальпируются как безболезненный, гладкий, ма­лоподвижный цилиндр, диаметром 2-3 или 5-6 см, плотный или мягкий (в зависимости от состояния — спастически сокра­щенное или расслабленное), иногда урчит под рукой.

Оценка результатов

V Уплотнение, урчание, болезненность — при воспалительном процессе;

V плотность, бугристость, малая подвижность — при опухолевых процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА (рис. 99а)

1. Установить пальцы пальпирующей руки на 2—4 см выше пупка по средней линии.

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевид­ному отростку грудины.

3. Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюшную полость.

Быстро скользить вниз по направлению к предполагав мой большой кривизне желудка (создается ощущение соскальзывания со ступеньки — дупликатуры стенок большой кривизны желудка).

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙКРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА

МЕТОД ПЕРКУТОРНОЙ ПАЛЬПАЦИИ (СУККУССИИ) (рис. 996)

1. Установить левую руку ульнарным ребром ладони на подло­жечную область и надавить для оттеснения воздуха из верх­него отдела желудка в нижний.

2. Установить согнутые и разведенные пальцы правой руки под мечевидным отростком. Произвести короткие толчкообраз­ные удары над областью желудка в направлении сверху вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки. При на­личии в желудке жидкости появляется шум плеска.

3. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет грани­цу большой кривизны желудка.

Рис. 996. Определение большой кривизны желудка методом суккуссии

МЕТОД АУСКУЛЬТАТИВНОЙ АФФРИКЦИИ (рис. 99в)

Рис. 99в. Определение большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции

1. Установить воронку стетоскопа на область желудка под ме­чевидным отростком.

2. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки
стетоскопа, продвигаясь сверху вниз до исчезновения шороха.

3. Исчезновение шороха укажет нижнюю границу желудка.

У здорового человека при пальпации желудок имеет глад­кую поверхность, безболезненный, мягко-эластической кон­систенции, нередко урчит под рукой. Большая кривизна на­ходится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пуп­ка, подвижность ее ограничена.

Оценка результатов

V Болезненность: распространенная — при воспалительных за­болеваниях, ограниченная — при язве, раке желудка;

V бугристая поверхность, плотная консистенция — при опухолях;

V «шум плеска» натощак или через 6—1 ч после еды — при спазме или стенозе привратника;

V смещение нижней границы вниз — расширение и опущение желудка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ(рис. 100)(билатеральная)

  1. Установить пальцы рук с обеих сторон кнаружи от прямых мышц живота на 3 см ниже уровня большой кривизны желудка.

Рис. 100. Пальпация поперечно-ободочной кишки

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к ребер­ным дугам.

3. Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину брюшной полости за несколько выдохов.

4. Скользить пальцами рук вниз в противоположном направ­лении собиранию кожной складки.

NB!У здорового человека при пальпации поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности. Тол-шина ее 2-2,5 см (в расслабленном состоянии 5-6 см). Она легко перемещается вверх-вниз, безболезненна, не урчит.

Источник: //studopedia.su/4_39749_palpatsiya-zhivota.html

Поверхностная и глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско: алгоритм, видео

Пальпация живота: особенности и правила проведения процедуры

Пальпация живота является важнейшим элементом диагностики. Данное поверхностное исследование, проведенное специалистом, может дать достаточно широкий спектр информации о состоянии внутренних органов пациента.

Правильно проведенная пальпация безболезненна и способна указать на воспалительные процессы, грыжи, новообразования и кисты. Количество полученной информации зависит от того, какой из видов пальпации проводил врач: поверхностный или глубокий.

Принципы проведения осмотра

Пальпация живота очень ответственное исследование, которое необходимо для выявления воспаления внутренних органов и наличия новообразований.

Главным принципом проведения такого осмотра является последовательность действий при прощупывании каждой области живота и полноценное прощупывание всех частей брюшной области.

Важным элементом является и профессиональный подход врача, который проводит исследование брюшной полости. У специалиста должны быть коротко сострижены ногти, ладони должны быть теплыми.

//www.youtube.com/watch?v=3ACyAyM-VoM

Эти условия обязательны для комфортности проведения исследования. Также холодные руки врача могут привести к напряжению мышц брюшного пресса, что затруднит процесс пальпации.

Во время пальпации врач должен позаботиться и о том, чтобы отвлечь пациента от процесса прощупывания. Для этого доктор должен занять больного дыхательной гимнастикой, отрегулировать частоту вдохов и выдохов, а также их глубину.

Пальпация необходима для исследования внутренних органов брюшной полости. Этот метод исследования может дать представление о свойствах того или иного органа, указать на наличие новообразований или воспалительные процессы.

Также характерная боль в какой-либо области живота при пальпации, позволяет сузить круг причин, которые могли привести к недугу и характерной симптоматике, в связи с которой больной обратился к врачу.

Есть два важных правила, которые должен соблюдать доктор, проводящий поверхностную пальпацию:

  1. Важнейшим правилом пальпации является следующее: начинать прощупывание брюшной полости нужно исключительно с безболезненного участка живота. Обычно этот участок располагается симметрично болезненной части.
  2. Погружать пальцы вглубь брюшной полости нельзя. Также пальцами нельзя делать круговых движений погружая их глубже, чем необходимо при поверхностной пальпации.

Ориентировочная

Поверхностное ощупывание живота всегда начинают с ориентировочной пальпации. С её помощью можно определить уровень тонуса в мышцах передней брюшной стенки живота.

Этот вид пальпации позволяет определить степень сопротивления мышц живота в болезненных местах, а также возможное расхождение мышц живота (диастаз) в области белой линии живота или пупочного кольца.

Проводить пальпацию ориентировочного типа требуется против часовой стрелки, исключительно мягкими не круговыми движениями. Начинается прощупывание с левой подвздошной области. Объясняется это тем, что эта область более часто является безболезненной.

После ощупывания этой области, пальцы аккуратно и постепенно перемещают на 4-5 см. вверх. Подходя к реберным дугам, пальпация проводится с учетом легких касаний ребер кончиками пальцев. После этого руки перемещают в противоположную область, к правому фланку. Заканчивается круг пальпации прощупыванием надлобковой области.

Сразу после этого врач начинает второй круг прощупывания (малый круг). При этом врач в основном ориентируется на ощупывание околопупочной области. В случае, если живот совсем небольшой, обычно хватает одного круга пальпации. В случае, если живот крупный, оба круга ориентировочной пальпации являются обязательными.

Второй, малый круг пальпации также начинается с левой подвздошной области. Движения также мягкие и против часовой стрелки.

Пальпация ориентировочного типа способна дать достаточно большое количество информации о состоянии внутренних органов и брюшной стенки пациента.

Сравнительная

Основной задачей сравнительной пальпации является сопоставление симметричных участков передней брюшной стенки. Также сравнительная пальпация нужна для ощупывания области эпигастрия, гипогастрия и мезогастрия.

Начинают пальпацию с нижней части живота. При этом сравнивают левую и правую подвздошную область. Позже прощупываются боковые и подреберные области. Данная техника пальпации также называется пальпацией «ёлочкой».

При данном виде пальпации врач также исследует:

  • пупочное кольцо;
  • паховые кольца;
  • области живота с послеоперационными рубцами.

Данный вид ощупывания отличается тем, что проводить его лучше не в классическом горизонтальном положении, а вертикально, когда пациент сидит. Такая позиция способствует увеличению внутрибрюшного давления и позволяет более эффективно выявить дефекты брюшной стенки.

Заканчивают этот вид пальпации повторным прощупыванием. При этом пациенту необходимо набрать в легкие максимально большое количество воздуха и натужиться. Такая методика позволяет выявить расхождение прямых мышц и грыжевые выпячивания.

Врач после выполнения поверхностной пальпации обычно проводит глубокое ощупывание органов брюшной полости.

Цель такого исследования заключается в определении положения органов, их формы и консистенции, а также размеров. Глубокая пальпация также направлена на выявление патологических новообразований, опухолей и кист.

Особое внимание при глубокой пальпации врач уделяет болезненным участкам области живота у пациента. Этот фактор чаще всего указывает на больной или воспаленный орган. При помощи глубоко ощупывания можно определить и иррадиирующие боли.

Главное условие проведения глубокого типа пальпации — знание врачом проекции каждого органа на переднюю брюшную стенку.

Последовательность ощупывания каждого органа может варьироваться, но классическим вариантом пальпации является следующая последовательность:

Исследование того органа, который при ощупывании даёт болезненность, проводится в самом конце. Исследование поджелудочной, желудка и толстой кишки производят на выдохе. Проведение глубокой пальпации имеет и ряд других правил, по которым её осуществляет доктор.

Как правильно проводить?

Условия при которых проводится глубокая пальпация такие же как и при проведении поверхностного типа исследования.

Врач должен максимально расслабить пациента. Для уменьшения напряженности мышц пресса, пациент должен слегка согнуть ноги и поставить подошвы на постель. В более редких случаях пальпацию проводят и в вертикальном положении туловища.

Для того чтобы максимально точно пропальпировать отдельные органы и понять их границы могут быть выполнены и такие методы исследования, как аускультация и перкуссия.

  • Аускультация — метод, при котором врач прослушивает внутренние органы больного для выявление в них конкретных звуков.
  • Перкуссия — метод, при котором врач слегка простукивает живот больного и прислушивается к реакции организма больного.

В ходе исследования пациент должен дышать ровно, задействуя диафрагмальные мышцы. Пальцы врача погружаются в ткани мягко и плавно. При этом цель проникновения — минование мышц пресса и достижение задней стенки полости живота.

В большинстве случаев провести процедуру с первого раза не получается, достигнуть цели врач может только в случае полноценного расслабления брюшного пресса больного. Для этой цели и используется дыхательная гимнастика. Прощупывание глубоких тканей выполняется доктором на выдохе больного.

При пальпации живота у детей очень важными аспектами, которые отмечает врач, являются:

  • влажность или сухость кожных покровов;
  • тургор — упругость кожи, мышечных и жировых тканей;
  • эластичность кожных покровов;
  • температура.

Пальпация живота важнейшее исследование. Проводят её очень тщательно. Важнейшим аспектом удачного ощупывания является расслабленность мышц пресса. Для достижения этой цели руки врача должны быть теплыми.

Если кожа ребенка очень чувствительна и малыш реагирует на прикосновения, как на щекотку, то прежде чем начать пальпацию, врач задерживает ладонь на животе на некоторое время.

Детей школьного и дошкольного возраста пальпируют в горизонтальном положении туловища. Ребенка укладывают на спину, при этом голова находится на одном уровне с туловищем. Пальпацию начинают с околопупочной области или с правой подвздошной части туловища.

Даже на первом этапе ощупывания врач может заметить вздутие живота или его западание, а также понять каков тонус мышц пресса.

Болевой синдром

Боль в животе при пальпации также именуют точечной болью. Проявляется такой болевой синдром при надавливании на определенный участок тканей.

Часто такая боль сигнализирует о заболевании какого-либо органа. Какой именно орган болен можно понять по тому, где именно появляется боль во время ощупывания живота.

ЭпигастрийЖелудок, поджелудочная, левая печеночная доля
Левое подреберьеЖелудок, селезенка, верхний полюс левой почки, часть ободочной кишки
Правое подреберьеПравая печеночная доля, верхний полюс правой почки, часть ободочной кишки, желчный пузырь
Левая и правая боковая областьЧасть ободочной кишки, часть тонкой кишки, нижние полюсы обеих почек
Левая подвздошная областьМочеточник, сигмовидная кишка
Правая подвздошная областьСлепая кишка, правый мочеточник, червеобразный отросток
Область пупкаДПК, мочеточники, почечные ворота, головка поджелудочной железы, петли тонкой кишки
Надлобковая областьМатка, мочевой пузырь, тонкая кишка

Таким образом, боль в одной из частей живота при пальпации может говорить о соответствующих проблемах в близлежащих органах.

Норма

Нормой является правильное расположение органов в своих местах без выхода за пределы здоровой области расположения.

Желудок, печень, поджелудочная и селезенка не увеличены, прощупываются четко и являются мягкими по структуре, не рыхлые. В норме желчный пузырь не прощупывается и не вызывает болевых ощущений у пациента. Петли кишечника расположены в своих отделах.

про поверхностную пальпацию живота:

Источник: //gidmed.com/gastroenterologiya/diagnostika-gastro/palpatsiya-zhivota.html

6.Методика пальпации органов брюшной полости и её значение в диагностике

Пальпация живота: особенности и правила проведения процедуры

Прежде всегонеобходимо рассмотреть области живота.Выделяют эпигастральную – (1),мезогастральную – (2) и гипогастральную– (3) области живота.

В эпигастрии выделяютправую подреберную область (1А), собственноэпигастральную область (1В) и левоеподреберье (1С). Мезо-гастральная областьподразделяется на область правого илевого фланков (2А и 2С) и пупочную об-ласть(2В).

В гипогастриуме выделяют правую илевую подвздошные области (3А и 3С) инадлобко-вую область (3В).

Осмотр начинаютв положении больного лежа на спине,потом обязательно его проводят и ввертикальном положении больного.Определяют форму живота и его величину.В норме живот слегка выпячен, половиныего симметричны, пупок втянут, реберныедуги слегка заметны.

Резкое втяжениеживота бывает при повышении тонусабрюшных мышц, истощении.

Увеличение размеровживота обусловливается чаще всегочетырьмя причинами:

1) чрезмернымразвитием подкожно-жировой клетчаткипри ожирении;

2) вздутием живота– метеоризмом;

3) скоплениемжидкости в брюшной полости (асцитом);

4) беременностью.

Для выясненияпричин общего увеличения живота данныеосмотра нужно дополнять перкуссией ипальпацией. При ожирении брюшная стенказначительно утолщена, пупок втянут. Приутолщении брюшной стенки вследствиеее отечности (анасарка) она имееттестоватую (как тесто) консистенцию иостается ямка на месте надавливанияпальцем.

При асците отмечаетсявыпячивание пупка, чего не бывает нипри ожирении, ни при метеоризме. Такжепри асците форма живота меняется взависимости от перемены положениябольного. В положении стоя животприобретает отвислый вид из-за скопленияжидкости внизу, лежа – он уплощается иприобретает форму “лягушачьего живота”за счет выпячивания боковых фланковасцитической жидкостью.

Наиболеенадежным способом является перкуссияживота. При асците перкуторная картиназависит от количества асцитическойжидкости в брюшной полости. В частностипри напряженном (декомпенсированном)асците над всеми отделами в любомположении больного будет определятьсятупой звук.

При частичном накоплениижидкости в положении лежа на спине вверхних отделах (область пупка) будетопределяться тимпанический, а взаднелатеральных отделах – тупой звук.При перемене положения будут изменятьсяучастки тупого и тимпанического звуков.В вертикальном положении больного вверхних отделах определяется тимпанит,а в нижних – тупость.

При метеоризменад всей поверхностью живота определяетсятимпанический звук, при ожирении –притуплено-тимпанический звук, независимоот положения больного.

При спланхноптозе(опущении внутренних органов) животприобретает своеобразную форму. Так, ввертикальном положении живот напоминаетмешок, причем, в отличие от асцита, воблас-ти выпячивания при перкуссиитимпанический звук (при асците – тупой).

В некоторых случаяхпри значительном сужении привратникаудается обнаружить видимую перистальтикужелудка.

При осмотре самойбрюшной стенки следует обращать вниманиена наличие различных вы-сыпаний, рубцов,выраженной венозной сети на коже живота,пигментаций, грыж.

Грыжи могутлокализоваться в различных местахживота: грыжи белой линии, пупочные,паховые. Обычно они лучше обнаруживаютсяв вертикальном положении, особенно принатуживании. Понятно, что данные осмотраживота всегда должны дополнятьсяпальпацией.

При истощении набрюшной стенке видна сеть тонких кожныхвен.

Однако при резком затрудненииоттока крови по нижней полой вене(тромбоз, сдавление опухолью), а такжепо воротной вене (тромбоз, цирроз печени,сдавление метастазами рака в воротахпечени) в области брюшной стенки можетбыть густая сеть расширенных подкожныхвен. При циррозах печени может наблю-датьсявыраженная венозная сеть вокруг пупка–“голова Медузы”(caput medusae).

На коже животамогут быть стрии: striae distense – растяжениякожи, которые могут наблю-даться приожирении, а при беременности striaegravidarum.

Место расположенияпослеоперационных рубцов и их направлениеуказывает на характер пе-ренесеннойоперации.Участки кожи с пигментациейобычно свидетельствуют о длительномупотреблении тепла в этой области.

Определенноезначение при осмотре живота имеетхарактеристика дыхательных движенийбрюшной стенки. У мужчин брюшная стенкалучше участвует в дыхании, чем у женщин.Полное отсутствие движения брюшнойстенки при дыхании наблюдается приразлитых перитонитах, местное жеотставание ее на ограниченном участкеуказывает на развитие местноговоспалительного процесса (холецистит,аппендицит).

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Пальпация животаявляется самым важным методом физикальногоисследования органов брюшной полости.Для ощупывания живота исследующийсадится справа от больного на стуле.Сиденье стула должно находиться наодном уровне с койкой или кушеткой.

Больной лежит на спине с низко расположеннойголовой, руки его вытянуты вдоль туловища,мышцы брюшного пресса долж-ны бытьрасслабленными, дыхание ровное, спокойное,лучше ртом. Руки врача должны бытьтеплы-ми, ногти коротко острижены.

Сначала проводится поверхностная(ориентировочная) пальпация живота. Еецель:

1) изучить степеньнапряжения брюшной стенки;

2) определитьболезненные места (участки);

3) определитьналичие в брюшной стенке уплотнений,узлов, опухолей или грыжевых отверстий.

При поверхностнойпальпации ладонь правой руки ложитсяплашмя со слегка согнутыми кончикамипальцев на живот больного. Нежно, безвсякого давления ощупывается мякотьюконце-вых фаланг пальцев стенка живота,постепенно передвигая ладонь с одногоместа на другое.

Обычно начинают с левойподвздошной области, передвигая ладоньпротив хода часовой стрелки, доходятдо правой подвздошной и паховой области,а затем по средней линии, идя сверхувниз (от эпигастрия до надлобковойобласти). Поверхностную пальпацию можнопроводить и по симметричным участкамживота, начиная сверху.

В норме животмягкий, безболезненный во всех отделах.

МЕТОДИЧЕСКАЯГЛУБОКАЯ, СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО

После поверхностнойпальпации живота производят методическуюглубокую, скользящую пальпацию поОбразцову-Стражеско. В.П. Образцоввпервые показал, что можно пропальпироватьорганы брюшной полости и у здоровыхлюдей. Методической пальпация называетсяпотому, что проводится она в определеннойпоследовательности.

Последовательностьпальпации органов брюшной полости.

1. Сигмовиднаякишка.

2. Слепая кишка.

3. Терминальныйотдел подвздошной кишки.

4. Поперечно-ободочнаякишка.

5. Восходящая частьтолстой кишки.

6. Нисходящая частьтолстой кишки.

7. Большая и малаякривизна желудка.

8. Пальпацияпривратника.

9. Пальпация печени.

10. Пальпацияселезенки.

11. Пальпацияподжелудочной железы.

Правила пальпации:

1) постановка руки:слегка согнутые пальцы правой рукиустанавливают параллельно пальпируемомуоргану, для чего необходимо четко знатьего топографию;

2) формированиекожной складки;

3) постепенноепогружение руки на выдохе вглубь брюшнойполости;

4) собственнопальпация: скользят кончиками пальцевпо задней стенке живота и исследуемомуоргану.

В момент скольженияпальцами по кишке определяют ее диаметр,консистенцию, поверхность, подвижность,болезненность и феномен урчания.

Привтором способе пальпации сигмовиднойкишки пальпирующая рука изначальноустанавливается так, чтобы ладоннаяповерхность кисти была направлена кпупку. На вдохе создается кожная складкапо направлению к пупку.

На выдохе кистьпогружается до задней стенки брюшнойполости, а затем ногтевой поверхностьюпальцев скользят в направлении остиподвздошной кости, перекатываясь черезсигмовидную кишку.

У здорового человекасигмовидная кишка прощупывается в видебезболезненного, плотного, шириной в2-3 см гладкого цилиндра, который подрукой не урчит, обладает пассивнойподвижно-стью в пределах 3-4 см.

У здорового человекаслепая кишка пальпируется в видебезболезненного цилиндра мягко-эластичнойконсистенции, шириной в 3-4 см, обладаетумеренной подвижностью и обычно урчитпод рукой.

Конечная частьподвздошной кишки может пальпироватьсяна протяжении 10-12 см. В случае, если кишкасокращена или заполнена плотнымсодержимым, создается ощущениеперекатывания через гладкий плотныйцилиндр, толщиной с мизинец. Если стенкакишки расслаблена и содержимое жидкое,то ощущается тонкостенная трубка,пальпация которой вызывает громкоеурчание.

Пальпацияпоперечно-ободочной кишки.

//www.youtube.com/watch?v=R_NU2eS0Glk

Прежде чем провестипальпацию поперечно-ободочной кишки,необходимо найти большую кривизнужелудка. С этой целью применяют следующиеметоды.

Метод перкуторнойпальпации. Ульнарным ребром выпрямленнойлевой кисти, положен-ной поперечно оситела, врач вдавливает переднюю брюшнуюстенку у места прикрепления прямых мышцживота к грудной стенке.

Правая(пальпирующая) рука кладется плашмя наживот (направле-ние руки продольно оситела, пальцы сомкнуты и обращены кподложечной области, кончики паль-цевнаходятся на уровне нижней границыпечени, средний палец – на срединнойлинии).

Исследую-щий отрывистым, быстрымсгибанием II-IV пальцев правой руки, неотрывая их от передней поверхностибрюшной стенки, производит толчкообразныеудары. При наличии в желудке значительногоколичества жидкости получается шумплеска.

Смещая пальпирующую руку внизна 2-3 см и производя подобные движения,исследование продолжают до того уровня,когда шум плеска исчез, этот уровеньпредставляет границу большой кривизныжелудка.

Методаускульто-перкуссии.

Исследующий левойрукой устанавливает стетоскоп(фонендо-скоп) на переднюю брюшную стенкупод краем левой реберной дуги на прямуюмышцу живота, кончиком указательногопальца правой руки наносит отрывистые,но не сильные удары по внутрен-нему краюлевой прямой мышцы живота, постепенноспускаясь сверху вниз. Выслушиваястетоско-пом (фонендоскопом) перкуторныезвуки над желудком, отмечают границуперехода громкого тим-панического звукав глухой. Зона изменения перкуторногозвука будет соответствовать границебольшой кривизны желудка.

В момент перекатыванияследует определить диаметр, консистенцию,поверхность, подвиж-ность, болезненностькишки и феномен урчания.

В расслабленномсостоянии поперечник кишки мо-жетдостигнуть 5-6 см, в состоянии спастическогосокращения – до 2 см, а чаще всего 3-4 см.

Разду-тая газами кишка представляетсямягкой с гладкой поверхностью, иногдаурчит под рукой. Попереч-но-ободочнаякишка обладает значительной пассивнойподвижностью.

Пальпация большойкривизны желудка. Контур большой кривизныжелудка представляет собой кривуюлинию, обращенную выпуклостью книзу.До начала пальпации большой кривизныжелудка необходимо определить ее границуодним из трех методов: 1) методомперкуторной пальпации; 2) методомаускульто-перкуссии; 3) методомаускульто-аффрикции (см. выше).

После этого врачпридает правой (пальпирующей) рукеположение, необходимое для пальпа-ции.

Он кладет ее в продольном направлениина живот так, чтобы пальцы были направленык под-ложечной области, средний палецдолжен лежать на передней срединнойлинии, линия кончиков пальцев – на границепредварительно найденной большойкривизны желудка.

Во время вдоха сме-щаюткисть вверх по направлению к подложечнойобласти так, чтобы перед кончикамипальцев об-разовалась кожная складка.Затем больному предлагают сделать выдохи, пользуясь расслаблением брюшнойстенки, погружают пальцы вглубь брюшнойполости до соприкосновения с позвоночни-ком.

Окончив погружение, скользят кончикамипальцев по позвоночнику вниз. При этомдолжно получиться ощущение соскальзываниясо ступеньки. В момент соскальзыванияследует определить следующие характеристикибольшой кривизны желудка: толщину,консистенцию, поверхность, подвижность,болезненность.

Источник: //studfile.net/preview/5807569/page:6/

Кабинет Доктора
Добавить комментарий