Пилоропластика желудка: виды, показания, подготовка и ход операции

Глава 2 дренирующие желудок операции и принципы их выбора

Ваготомия прилечении язвы двенадцатиперстной кишкии желудка в большинстве случаев сочетаетсяс дренирующими операциями на желудке.Предложено более двух десятковдре­нирующих операций, которые можноразделить на две принци­пиальноразличные группы—с пересечением и безпересечения пилорической мышцы.

К первой группедренирующих операций относятсяпилоро-пластика по Гейнеке—Микуличуи ее модификации, пилоропла-стика поФиннею и ее модификации, а также некоторыепласти­ческие вмешательства напилородуоденальном отделе.

В группу безпересечения пилорического жома следуетвклю­чить различные виды желудочно-кишечныханастомозов (гастро-дуоденоанастомозпо Джабулею, гастроеюноанастомоз) идуо-денопластики. С некоторыми оговоркамик этому же разряду дренирующих вмешательствможно отнести пилоро- и дуодено-дилатацию.

Наконец, следуетособо остановиться на антрумэктомии ибо­лее обширных резекциях желудка,которые, хотя и не являются дренирующимиоперациями, часто сочетаются с ваготомией.

Мы не станем вдеталях описывать технику всехсуществую­щих дренирующих операций,а остановимся на наиболее распро­страненныхв широкой хирургической практике.

Пилоропластика по гейнеке — микуличу и ее модификации

Техника пилоропластикипо Гейнеке—Микуличу за время существованияэтой операции претерпела некоторыеизменения и теперь выполняется ссоблюдением тех правил, которыевыра­ботаны авторами, имеющиминаибольший опыт в ее применении [WeinbergJ., 1963;CoopermanA.,HoerrS.,1975].

Эти правила состоят в том, что разрезпилородуоденального канала произво­дятна протяжении 5—6 см, распространяя на2,5—3 см в обе стороны от пилорическогожома с пересечением последнего, краяраны желудка и двенадцатиперстной кишкисшивают в попереч­ном направлении спомощью однорядных узловых швов изсин­тетических нитей, проводимыхчерез все слои органа (рис. 8). Дляпредупреждения сращений между зонойпилоропластики и нижней поверхностьюпечени, что может привести к грубойде­формации гастродуоденальногоканала и нарушению эвакуации желудочногосодержимого, некоторые авторы рекомендуютпри­крывать линию швов прядью сальникана ножке, подшивая ее

Рис. 8. Схемапилоропластики по Гейнеке — Микуличу.

а — разрез стенкижелудка и двенадцатиперстной кишки; б— формирование гастро­дуоденальногоканала с помощью однорядного шва; в —вид после окончания пило­ропластики.

по обе стороны отлинии швов к стенке желудка идвенадцати­перстной кишки [КурыгинА. А., 1976; SmallW„JahadiM., 1970].Двухрядный шов невыгоден тем, что приналожении второго ряда швов нередкопроисходит инвагинация стенки желудкаи двенадцатиперстной кишки и сужениеих просвета.

Однако если слизистаяоболочка двенадцатиперстной кишкиочень подвижна, допустимо вначале сшитьс помощью тонких рассасывающихся нитейслизистый и подслизистый слои желудкаи двенадцати­перстной кишки и затемвторым рядом швов — серозный и мы­шечныйслои этих органов.

В этом случае двухрядныйшов по своей конфигурации уподобляетсяоднорядному, а рассасываю­щиеся нитипервого ряда в последующем не могутстать причи­ной образования такназываемых лигатурных язв в областипи­лоропластики.

Достаточно длинныйразрез и однорядный шов позволяютпредупредить резкое сужениегастродуоденального канала, кото­роенеизбежно происходит в той или инойстепени по мере за­живления язвы ирубцевания в области линии швов.

Практикапоказывает, что пилоропластика бываетадекватной тогда, когда ширина просветагастродуоденального канала в отдаленномпериоде после операции сохраняется впределах не менее 2 см [Дозорцев В. Ф.,Курыгин А. А., 1972; BlochС.,WolfВ., 1965].

После формированиятаким способом единого гастродуоденаль­ногоканала по полюсам линии швов образуютсяпсевдодивер­тикулы, хорошо заметныена рентгенограммах этой области ипринимаемые иногда неопытными в данномвопросе рентгено­логами за язвеннуюнишу (рис. 9).

Существует несколькомодификаций пилоропластики поГей­неке—Микуличу. При этом авторыпреследуют различные цели. Одни, устраняязапирательную функцию пилорическогожома, стремятся сохранить нормальныйпросвет и конфигурацию пило-родуоденальногоканала.

Так, по методике Фреде—Вебера(1969) продольно рассекают серозный имышечный слои пило-родуоденальногоканала до слизистой оболочки с полнымпере­сечением пилорической мышцы. Вдальнейшем никаких швов не накладывают,т. е. операция производится так, как этоделается при пилоростенозе новорожденных.

То же самое выполняют при пилоропластикепо Веберу—Брайцеву (1968), но, в отличиеот предыдущей операции, серозно-мышечныйслой зашивают в по­перечном направлении.

МетодикаДевера—Бурдена—Шалимова (1965) преследуетту же цель, что и предыдущие двемодификации: путем рассе­чениясерозно-мышечного слоя по ходупилорического жома, иссечения последнегона протяжении 2 см и ушивания образо­вавшегосядефекта тканей в том же циркулярномнаправлении (рис. 10). Пайр (1925) поступаеттак же, но после иссечения переднейполуокружности пилорической мышцыдефект серозно-мышечного слоя желудкаушивает в продольном направлении.

При пилоропластикепо Золанке (1966) в разрез всех слоевпилородуоденальной зоны с пересечениемпилорического жома вшивают стенку петлитонкой кишки, серозный покров которойстановится продолжением слизистойоболочки пилорического ка­нала иконтактирует с желудочно-дуоденальнымсодержимым. Квист (1969) делает то же самое,но в дефект стенки пнлоро-дуоденальногоканала вшивает прядь сальника на ножке.Эти авторы полагают, что после такогорода пилоропластик реже возникаетдуоденально-желудочный рефлюкс.

Нарушениезапирательной функции пилорическоймышцы и сохранение конфигурациипилородуоденального канала дости-

Рис. 10. Схемапилоропластики по Деверу—Бурдену—Шалимову(по И. С. Белому и Р. Ш. Вахгангишвили,1984).

а — разрез стенкижелудка до мышечного слоя; б — частичноеиссечение пило­рической мышцы; в —завершение операции

гаются такжеV-образным разрезом по Вохеллу (1958) илираз­резом в виде треугольника поИзбенко (1974) с иссечением язвы, еслитаковая расположена на передней стенкелуковицы две­надцатиперстной кишки,и пересечением пилорического жома. Приэтом острый угол пирамиды обращен всторону двенадцати­перстной кишки,а образовавшийся дефект зашивают так,что стенка желудка перемещается в этотострый угол (рис. 11).

Ряд модификацийпилоропластики по Гейнеке—Микуличупредусматривает пересечение илииссечение части пилорического жомавместе с язвой ромбовидным (по Джадду,1915) или в виде квадрата (по Старру—Джадду,1927; по Аусту, 1963; по Борисову, 1973) разрезамис последующим ушиванием раны в поперечномнаправлении (рис. 12).

Некоторые авторыс помощью различных техническихухищ­рений достигают значительногорасширения пилородуоденаль­ногоканала для обеспечения максимальнобыстрого опорожне­ния желудка.

Так,при пилоропластике по Бурри—Хиллу(1969) продольный разрез стенки желудкаи двенадцатиперстной кишки производитсятак же, как при пилоропластике по Гейнеке—Микуличу, но передняя часть пилорическоймышцы иссекается из дополнительногоразреза вдоль нее, после чего ранузаши­вают в поперечном направлении.

Рис. 11. Этапы (а—в)пилоропластики по Вохеллу (по И. С. Беломуи Р. Ш. Вахтангишвили, 1984).

Следует заметить,что ни при простом пересечениипилори-ческой мышцы, ни при частичномиссечении ее передней полу­окружностиполного устранения ее запирательнойфункции не происходит.

Пилорическийжом представляет собой не изолиро­ванноемышечное кольцо; он тесно связан состенкой желудка и двенадцатиперстнойкишки [Сакс Ф. Ф. и др.

, 1987], и поэтомусохранившаяся часть его способнасокращаться и выполнять

Рис. 12. Схемапилоропластики по Джадду—Хорслею (поИ. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984). а— ромбовидное иссечение язвы; б —пнлоропластика.

в большей илименьшей степени запирательную функцию.Этот феномен можно видеть прифиброгастроскопии, рентгеноскопиижелудка; особенно отчетливо он заметенпри рентгенокимогра-фическом исследовании.

Как видно изприведенных данных, многие модификациипи­лоропластики Гейнеке—Микуличане содержат в себе сколько-нибудьпринципиальных особенностей, и, понашему глубокому убеждению, многиетехнические ухищрения бывают частоне­нужными и затрудняющими операцию.

Источник: https://studfile.net/preview/1785692/page:5/

Пилоропластика по Финнею: назначение, подготовка к операции, проведение, методы, техника, этапы, восстановительный период и реабилитация

Под термином «пилоропластика» понимается вид хирургического вмешательства, в процессе проведения которого осуществляется расширение отверстия, расположенного между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Это необходимо для того, чтобы обеспечить нормальное прохождение переработанной пищи в тонкий кишечник. В настоящее время существует несколько техник проведения операции.

Оптимальным методом считается пилоропластика по Финнею.

Показания

В процессе проведения хирургического вмешательства целостность пищеварительного тракта не нарушается.

Задачей врачей является лишь расширение патологически суженного участка, что происходит вследствие воздействия различного рода провоцирующих факторов. Пилоропластика по Финнею не отличается сложностью.

Кроме того, риск развития негативных последствий минимален. В связи с этим врачи могут включать операцию в схему лечения большого числа пациентов.

Основные показания к проведению пилоропластики по Финнею:

• Стеноз желудка, в частности, пилорического отдела. Как правило, данная патология возникает у пациентов пожилого возраста.
• Стеноз рубцово-язвенного характера у маленьких детей.
• Язва. Пилоропластика по Финнею проводится даже при наличии осложнений в виде профузного кровотечения и перфораций.
• Пилоростеноз врожденного характера у грудных детей.

Кроме того, операция показана людям, которые страдают и от сопутствующих заболеваний, при которых необходимо проведение ваготомии. Под данным термином понимается хирургическое рассечение ветвей блуждающего нерва или же всего его ствола, после чего снижается секреция соляной кислоты.

Пилоропластика по Финнею – операция, требующая предварительной подготовки. В первую очередь, пациент должен сдать на анализ кровь и мочу, а также пройти рентгенологическое исследование. На основании результатов диагностики, врач принимает решение относительно целесообразности проведения хирургического вмешательства.

Непосредственно перед операцией пациенту категорически запрещено принимать пищу и пить воду. Длительность периода голодания должна составлять не менее 10 часов. Обязательный этап в подготовке – постановка очистительной клизмы. Если пациент страдает от тошноты и/или рвоты, опорожнение желудка осуществляется с помощью специальной трубки.

Техника проведения

Операция проводится исключительно под общим наркозом. Пациента вводят в состояние сна, при котором болезненные ощущения полностью блокируются. После этого начинается операция. Техника пилоропластики по Финнею не отличается особой сложностью для хирургов.

Операция проводится согласно следующему алгоритму:

1. С целью обеспечения доступа к привратнику врач делает надрез в верхней части живота. В последние годы все чаще операция проводится с использованием лапароскопических инструментов, благодаря чему отпадает необходимость разрезать переднюю стенку брюшины.
2. Врач накладывает швы, длиной 4-6 см, которые по большой кривизне соединяют желудок и двенадцатиперстную кишку. При этом привратник должен находиться в верхней части.
3. Хирург вскрывает просвет двенадцатиперстной кишки и желудка. Разрез должен быть дугообразным.
4. С целью сшивания стенок соустья, врач накладывает непрерывный шов. Он охватывает все слои желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Следующая задача хирурга – предотвращение натяжения швов. Для этого он проводит мобилизацию двенадцатиперстной кишки по методике Кохера. Суть способа заключается в освобождении нисходящей части органа и последующем сшиванием его внутреннего края с большой кривизной пилорического отдела желудка.
6. Хирург формирует анастомоз. Другими словами, это соединение тканей.
7. После пилоропластики по Финнею врач восстанавливает целостность мышечной ткани. На кожный покров в месте разреза накладываются скобки или швы.

Длительность проведения операции составляет в среднем 1-2 часа.

Первые несколько часов после хирургического вмешательства за пациентом постоянно наблюдают. Медсестры регулярно контролируют артериальное давление, температуру тела, частоту дыхательных движений и сердечных сокращений.

В первые 1-2 суток в организм пациента внутривенно вводятся питательные растворы. После операции допускается выпить лишь немного воды (до 0,5 л). Со второго дня данное ограничение снимается. Пациента переводят на лечебное питание. Диета подразумевает частый прием пищи, но порции при этом должны быть очень маленькими. Расширение рациона происходит постепенно.

Со второго дня также допускается совершать короткие пешие прогулки и заниматься дыхательной гимнастикой. С каждым разом интенсивность физических нагрузок должна становиться больше. Исключением являются ситуации, при которых пациент неудовлетворительно себя чувствует или испытывает выраженные болезненные ощущения.

Швы снимаются через 8-10 дней после проведения пилоропластики желудка по Финнею. Пациент выписывается, если его состояние оценивается как удовлетворительное, а результаты лабораторных исследований не вызывают опасений.

Возможные осложнения

Вероятность возникновения нежелательных последствий не исключена. Но важно знать, что появляются они лишь в единичных случаях. Среди осложнений:

• перитонит;
• панкреатит;
• внутреннее кровотечение;
• нарушение процесса эвакуации из желудка частично переваренной пищи;
• диарея хронического характера;
• нарушение целостности кишечника;
• формирование грыжи в зоне разреза.

Риск развития осложнений увеличивается при обезвоживании организма, курении, несбалансированном питании, ожирении. Провоцирующими факторами также являются респираторные заболевания, пожилой возраст, нарушения свертываемости крови и патологии сердца.

В заключение

Во время проведения пилоропластики по Финнею хирург осуществляет расширение патологически суженного участка, находящегося между желудком и двенадцатиперстной кишкой. В настоящее время данный метод считается оптимальным для решения данной проблемы.

Кроме того, он не связан с высоким риском развития послеоперационных осложнений.

Критериями успешно проведенного вмешательства являются удовлетворительное состояние пациента, хорошие результаты анализов, восстановление нормальной эвакуации частично переваренной пищи.

Источник: https://FB.ru/article/434290/piloroplastika-po-finneyu-naznachenie-podgotovka-k-operatsii-provedenie-metodyi-tehnika-etapyi-vosstanovitelnyiy-period-i-reabilitatsiya